Il distributore ha l’obbligo di consegnare/trasmettere al contraente il presente Modulo, prima della sottoscrizione della proposta o del contratto di assicurazione. Il documento può essere fornito con modalità non cartacea se appropriato rispetto alle modalità di distribuzione del prodotto assicurativo e il contraente lo consente (art. 120-quater del Codice delle Assicurazioni Private).

SEZIONE I

Informazioni generali sul distributore che entra in contatto con il contraente

Nome e cognome: MIRCO PASSATEMPI, iscritto nel RUI come agente assicurativo in data 04/05/2007, con numero A​000169960.

Responsabile dell’attività di distribuzione della PASSATEMPI SRL iscritta nel RUI come società di distribuzione in data ​04/05/2007, con numero A​000098014.

Sede legale: Piazza Garibaldi n. 5, 40059 Medicina (Bo), telefono: 051 851707, e-mail: medicina1@ageallianz.it , p.e.c.: pec@pec.agepassatempi.com , sito internet: https://www.ageallianz.it/medicina434/

L’IVASS è l’istituto competente alla vigilanza sull’attività di distribuzione svolta.

gli estremi identificativi e di iscrizione dell’intermediario possono essere verificati consultando il rui o l’elenco annesso al rui, in caso di operatività in regime di libera prestazione di servizi e/o di stabilimento, sul sito internet dell’ivass (www.ivass.it).

SEZIONE II

Informazioni sul modello di distribuzione

L’intermediario agisce in nome o per conto di una o più imprese di assicurazione.

Impresa di assicurazione di cui è distribuito il prodotto: ………

• Il contratto è distribuito in forza di rapporto diretto con l’impresa di assicurazione.
• Il contratto è distribuito dall’intermediario (nel ruolo di proponente) in collaborazione orizzontale, ai sensi dell’articolo 22, comma 10, d.l. 179/2012, convertito nella legge 221/2012, con Fare clic o toccare qui per immettere il testo., intermediario iscritto Scegliere un elemento., con n. Fare clic o toccare qui per immettere il testo. (nel ruolo di emittente, avente rapporto diretto con l’impresa di assicurazione).

SEZIONE III

Informazioni relative a situazioni di potenziale conflitto d’interesse

L’intermediario non detiene alcuna partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un’impresa di assicurazione.

Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un’impresa di assicurazione detiene una partecipazione diretta o indiretta pari o superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società indicata nella Sezione I.

SEZIONE IV

Informazioni sull’attività di distribuzione e consulenza

L’intermediario:

• non fornisce una consulenza ai sensi dell’art. 119-ter, d.lgs. 209/2005 (“Codice delle assicurazioni private” o “Cap”).
• fornisce una consulenza ai sensi dell’articolo 119-ter, comma 3, del Cap, ossia una raccomandazione personalizzata, contenente i motivi per cui un particolare contratto è ritenuto più indicato a soddisfare le richieste e le esigenze del contraente medesimo.
• l’intermediario fornisce una consulenza fondata su un’analisi imparziale e personale ai sensi dell’articolo 119-ter, comma 4, del Cap, in quanto fondata sull’analisi di un numero sufficiente di prodotti assicurativi disponibili sul mercato che gli consenta di formula una raccomandazione personalizzata secondo criteri professionali in merito al prodotto adeguato a soddisfare le esigenze del cliente.

Nei rami danni l’intermediario distribuisce contratti in assenza di obblighi contrattuali che impongano di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione. Nei rami vita in forza di mandato diretto distribuisce in modo esclusivo i contratti di ALLIANZ SPA.

Eventuali informazioni utile a garantire il rispetto delle regole di trasparenza previste dall’articolo 119-bis, comma 7, del Cap:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

SEZIONE V

Informazioni sulle remunerazioni

Natura del compenso percepito in virtù dell’attività di distribuzione effettuata (l’informazione si riferisce complessivamente agli intermediari coinvolti nella distribuzione del prodotto):

• commissione inclusa nel premio assicurativo (provvigioni percepite dall’impresa di assicurazione);
• onorario corrisposto direttamente dal cliente. Importo del compenso o, se non possibile indicarlo, metodo per calcolarlo: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.;
• altri benefici economici di qualsiasi tipo offerti o ricevuti in virtù dell’intermediazione effettuata.

In base ai complessivi risultati di produzione raggiunti dall’intermediario possono inoltre essere offerti o percepiti ulteriori benefici economici.

Misura delle provvigioni percepite nel caso di polizze r.c. auto:

Impresa di assicurazione	Categoria veicolo/Tipologia contrattuale	Livello provvigionale
ALLIANZ SPA	RCA: SETTORI III, IV	9.50
ALLIANZ SPA	RCA: SETTORI I, II, IV MOTOCARRI, V, VI, VII, NAUTICA	11.00
ALLIANZ SPA	RCA: N4R	11.50

SEZIONE VI

Informazioni sul pagamento dei premi

I premi pagati dal contraente all’intermediario e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell’intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell’intermediario stesso.

Modalità di pagamento dei premi ammesse:

1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità;
2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche nella forma on line, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;
3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto.

SEZIONE VII

Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente

L’attività di distribuzione è garantita da un contratto di assicurazione della responsabilità civile che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di legge.

Ferma restando la possibilità di rivolgersi all’Autorità giudiziaria, il contraente ha facoltà:

• di inoltrare reclamo per iscritto all’intermediario, utilizzando i recapiti indicati nella Sezione I, o all’impresa preponente, seguendo le indicazioni contenute nel DIP aggiuntivo ricevuto prima della sottoscrizione del contratto;
• qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell’intermediario o dell’impresa entro il termine di legge, di rivolgersi all’IVASS secondo quanto indicato nei DIP aggiuntivi;
• di avvalersi di altri eventuali sistemi alternativi di risoluzione delle controversie previsti dalla normativa vigente indicati nei DIP aggiuntivi.

SEZIONE VIII

Informazioni sul diritto all’oblio oncologico

L’intermediario o l’impresa che vende direttamente il prodotto assicurativo comunica al contraente o all’assicurato, qualora non coincidano, che:

1. può esercitare il diritto all’oblio oncologico previsto dall’articolo 2 della Legge 7 dicembre 2023, n. 193, specificandone i contenuti e le modalità di attuazione, conformemente a quanto indicato dagli artt. 56-bis e 56-ter del Reg. IVASS n. 40/2018, rinviando al DIP aggiuntivo la lettura di tutte le pertinenti informazioni;
2. le clausole contrattuali stipulate in contrasto con il diritto all’oblio oncologico sono nulle. La nullità opera soltanto a vantaggio del contraente o dell’assicurato ed è rilevabile d’ufficio in ogni stato e grado del procedimento.